Анальгетики при болях в пояснице: приличных данных нет до сих пор
В этом уверены авторы систематического обзора и сетевого метаанализа, который опубликован (https://www.bmj.com/content/380/bmj-2022-072962) в BMJ. Большая группа исследователей из Австралии, Германии и Канады замахнулась на святое - обезболивающие препараты при неспецифической боли в пояснице. Они подчёркивают, что в 90% таких случаев причина не определяется: болит и болит, потом проходит - и непонятно, то ли само, то ли за счёт лекарств, которые назначаются как минимум половине подобных пациентов (48% в Великобритании, 61% в Австралии).
Они попытались собрать максимально качественные исследования по сравнительной эффективности анальгетиков. Уже была пачка систематических обзоров, где препараты сравнивались с плацебо, и даже там результаты получались неоднозначные. А вот так, чтобы оценить эффективность различных анальгетиков, да ещё и по массе параметров - такое, пожалуй, впервые.
На входе было 32597 исследований, отсеять пришлось почти всё, в итоге осталось всего 98 сравнительных РКИ. Негусто, учитывая популярность темы. В общей сложности 42 препарата применялись в виде монотерапии и 27 в виде комбинаций. Продолжительность лечения варьировалась от одного дня (однократное введение) до 42 дней. В 80 (82%) из 98 испытаний лекарства вводили перорально, а в 168 (98%) из 172 препараты применялись в пределах стандартного или лицензированного диапазона дозировок.
Вывод звучит не то, чтобы вдохновляюще:
«Обзор анальгетиков для лечения острой неспецифической боли в пояснице выявил значительную неопределенность в отношении влияния на интенсивность боли и безопасность. Выводы имели низкую или очень низкую достоверность того, что некоторые лекарства могут быть связаны со значительным снижением интенсивности боли по сравнению с плацебо, а некоторые препараты могут быть более эффективными, чем другие. Некоторые применявшиеся средства могут быть связаны с повышенным риском побочных эффектов по сравнению с плацебо, а также по сравнению с другими лекарствами. При вторичном анализе классов лекарственных средств доказательства с низким или очень низким уровнем достоверности показали, что семь классов могут быть связаны с небольшим или умеренным снижением интенсивности боли по сравнению с плацебо, без статистически значимых различий между этими классами».
Другими словами, не очень понятно - до сих пор - нужно ли лечить неспецифическую боль в пояснице любыми анальгетиками (в обзор попали и НПВС, и куда более мощные препараты). Если больному прям надо, пишут авторы, то клиницисты могут ориентироваться на такие параметры, как личные предпочтения пациентов, доступность и наличие лекарств в аптеках. Потому что особой разницы, скорее всего, не будет.
Немного цифр.
💊 Снижение интенсивности боли наблюдалось при применении толперизона, комбинации ацеклофенак+тизанидин, прегабалина по сравнению с плацебо. Но достоверность при этом низкая или очень низкая. Это касается ещё 14 препаратов.
💊 Нежелательные явления чаще наблюдались на трамадоле (отношение рисков 2,6), комбинации парацетамол+пролонгированный трамадол (ОР 2,4), баклофена (ОР 2,3) и комбинации парацетамола с обычным трамадолом (ОР 2,1) по сравнению с плацебо.
Ограничения:
✍ Неспецифическую боль в пояснице довольно сложно стандартизировать, так что клинические условия могут сильно различаться в зависимости от конкретики отдельно взятого случая.
✍В большинстве включенных исследований присутствовал ненулевой риск систематической ошибки.
✍Не со всеми авторами удалось связаться и уточнить сомнительные моменты в их работах.
✍Кое-что учесть не удалось, например, продолжительность лечения, способ введения препаратов из-за ограниченности данных.
✍Данные о нежелательных явлениях в некоторых работах были представлены в таком виде, что включать в метаанализ их было нельзя.
Нужны вменяемые целенаправленные сравнительные РКИ по этой животрепещущей теме, заключают авторы.