"Как лечить остеохондроз/ВСД/дисциркуляторную энцефалопатию/хроническую ишемию головного мозга? Чем заменить ноотропы?"
(частые вопросы пациентов).
Об этих вопросах пациентов в своём тг-канале пишет невролог Елена Гайворонская, работающая по принципам доказательной медицины.
Пациенты ей прислали вопросы:
1. "Имеется остеохондроз шейного отдела позвоночника. Боль в подзатылочных мышцах, мигрень. На МРТ дегенеративно-дистрофические изменения, небольшая протрузия. Подскажите пожалуйста как избавиться от головной боли и боли в подзатылочной области".
2. "Чем заменить ноотропы, они ведь неэффективны! Диагноз: хроническая ишемия головного мозга, атеросклероз сосудов головного мозга".
Доктор Гайворонская пишет:
"По первому вопросу. Остеохондроз тут не при чем. Скорее всего, это мигрень + напряжение мышц шеи (так бывает при мигрени) или мигрень + неспецифическая боль в шее.
По второму вопросу. Под хронической ишемией головного мозга может быть вообще абсолютно что угодно (Вы не написали, что именно Вас беспокоит: головная боль, головокружение или ещё что-то). Нужна развёрнутая консультация.
А теперь отвечу поподробнее.
"Как лечить остеохондроз/ВСД/дисциркуляторную энцефалопатию/хроническую ишемию головного мозга?"
Шаг 1 - понять, что таких диагнозов не существует.
Нет в мировой неврологии остеохондроза в том понимании, как он есть у нас. Нет в мире никаких протоколов по лечению ВСД, потому что диагноза такого нет. И дисциркуляторной энцефалопатии, и хронической ишемии головного мозга и ещё много каких диагнозов в мире нет.
"Как лечить ВСД?" - это всё равно, что спросить: "Чем в домашних условиях кормить единорога?" Как Вы можете кормить единорога, если его не существует .
Но почему же тогда у нас есть такие диагнозы? Потому что наша медицина несколько десятилетий развивалась отдельно от мировой медицины. В мире принят подход "предлагаешь - докажи". А у нас подход "у меня опыт 30 лет, мне виднее, так профессор сказал". Так в науке не работает.
Шаг 2 - установить верный диагноз.
Но если не остеохондроз/ВСД/ энцефалопатия/хроническая ишемия, то что тогда? За этими диагнозами может скрываться что угодно. Нет такого: вместо остеохондроза мы ставим такой-то определённый диагноз. И тут мы возвращается к жалобам пациента. Оказывается, что за этими диагнозами-призраками может скрываться и мигрень, и головная боль напряжения, и абузусная головная боль, и неспецифическая боль в спине, и доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, и персистирующее постурально-перцептивное головокружение, и панические атаки, и генерализованное тревожное расстройство, и депрессия. Установить верный диагноз можно только в ходе полноценной развёрнутой консультации.
Шаг 3 - подобрать лечение.
Для каждого диагноза есть свои разработанные принципы лечения. "Чем же заменить ноотропы, раз они неэффективны?" - часто спрашивают пациенты. Огорчу вас, но так нельзя. Всё зависит от того, какой именно диагноз у этого пациента.
Например, пациенту поставили остеохондроз и назначили мексидол с церебролизином. Чем их заменить? Смотря что скрывается за остеохондрозом у этого конкретного пациента:
🔹если эпизодическая мигрень, то нестероидные противовоспалительные препараты/парацетамол/триптаны,
🔹если хроническая мигрень, то в дополнение к лечению эпизодической мигрени препараты для профилактики мигрени: бета-блокаторы/топирамат/амитриптилин/венлафаксин/кандесартан/ботулотоксин/моноклональные антитела,
🔹если острая неспецифическая боль в спине, то нестероидные противовоспалительные препараты/парацетамол,
🔹если хроническая неспецифическая боль в спине, то ЛФК и антидепрессанты с противоболевым эффектом,
🔹если доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, то специальные лечебные манёвры,
🔹если персистирующее постурально-перцептивное головокружение, то вестибулярная гимнастика, психотерапия, антидепрессанты,
🔹если тревожно-депрессивные расстройства, то психотерапия, антидепрессанты."
Источник: канал врача-невролога Елены Гайворонской https://vk.cc/ckz0i2
В дополнение. Здесь всё же стоит сделать пояснение.
"Смешанное тревожное и депрессивное расстройство" (СТДР) - такой диагноз имеет право поставить и врач общей практики, и невролог.
Если к неврологу или терапевту обратился пациент с признаками тревожности и депрессии, то вполне допустимо обозначить этот диагноз. Но важно понимать, что такое заключение предварительное и нуждается в уточнении психиатром.
Этот нюанс в своём канале разъясняет врач-психиатр Алексей Прибытков:
"Вам написали в заключении «тревожно-депрессивное расстройство»? Это один из самых популярных диагнозов в психиатрии. И чаще всего он неверный.
Удивлены? Давайте разбираться.
Начнём с термина. На самом деле в действующей классификации (МКБ-10) нет "тревожно-депрессивного расстройства" (но зачастую формулируют именно так). Есть "смешанное тревожное и депрессивное расстройство" (СТДР). Что же это за состояние такое?
Для диагностики СТДР мы должны увидеть повышенную тревожность и признаки депрессивных расстройств. Приходится ли мне с таким сталкиваться в практике? Да, и весьма часто (до десяти человек в неделю). Сколько раз я пишу в карточке СТДР? Меньше десяти раз В ГОД.
Откуда же такая глобальная разница? Важнейший критерий СТДР: симптомы тревожности и депрессии выражены в такой степени, что не позволяют поставить отдельный диагноз этих расстройств. Тревога слабо выражена, нельзя говорить о наличии тревожного состояния, и нет явной депрессии, только отдельные лёгкие симптомы.
Получается, что нет ни очерченной депрессии, ни развёрнутой тревоги, лишь в совокупности слабые симптомы того и другого обретают признаки болезненного состояния. Чуть-чуть угнетенности, но нет депрессии, слегка тревожно, но нет тревожного расстройства, а в целом стало как-то нехорошо.
Что же делать, если присутствует и развёрнутое тревожное состояние, и отчётливая депрессия? Ответ прост: оба нарушения должны быть внесены в диагноз. Речь идёт о "двойном" диагнозе, где присутствует тревожное расстройство (с уточнением какое именно) и депрессия. Например: "генерализованное тревожное расстройство; рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести".
Что с диагнозом СТДР в России? Он самый популярный среди всех нарушений эмоций. В 2017 году опубликованы данные опроса врачей-психиатров (Незнанов Н.Г., Мартынихин И.А, Мосолов С.Н). Смешанное тревожное и депрессивное расстройство оказалось на первом (!) месте по частоте использования в практике.
Это обосновано? Вовсе нет. В этой же статье указано, что 84 % участников опроса НИКОГДА не выставляют "двойных" диагнозов, если тревога сочетается с иными психическими расстройствами. Это как вообще? Получается, что диагностика проводится не в соответствии с рекомендациями (если есть очерченная тревога и явная депрессия, то двойной диагноз), а с точностью до наоборот... Грустно.
Использование СТДР допустимо в общей медицине. Если к неврологу или терапевту обратился пациент с признаками тревожности и депрессии, то вполне допустимо обозначить этот диагноз. Но важно понимать, что такое заключение предварительное и нуждается в уточнении психиатром (психотерапевтом).
В психиатрии такой диагноз почти всегда не оправдан. Вариант «недо»-депрессии и «недо»-тревоги, присутствующих одновременно, очень редко встречается на практике. В единичных случаях использую такой диагноз при первом обращении, когда «смазанная» картина тревоги + депрессии и сложно определиться с диагнозом. При повторных обращениях практически всегда диагноз уточняется и меняется (появляется определенность).
СТДР не рекомендуется к широкому использованию и неоднократно предлагалось вообще избавиться от него. Например, действующая американская классификация DSM 5 не содержит подобного диагноза, отказ от него произошел по причине недостаточной надежности. В научных кругах была дискуссия включать ли СТДР в новую версию международной классификации (МКБ) или отказаться от этого диагноза. Победил вариант оставить.
В уже принятой, но пока не вступившей в силу МКБ-11 СТДР превратилось в СДТР – «смешанное депрессивное и тревожное расстройство», и из группы тревожных расстройств «переехало» в группу депрессивных расстройств. Но критерии остались весьма похожими (слабые симптомы депрессии и тревоги, лишь в совокупности достигающие признаков нарушений).
Почему же СТДР стал таким популярным среди психиатров, если он не желателен для регулярного использования? Предположу, что СТДР очень удобен как "а чë тут думать, пиши всем подряд, всё равно антидепрессанты назначать". Действительно, и при депрессии, и при различных тревожных расстройствах первая линия медикаментов - антидепрессанты. Но это так себе аргумент. Как заявить: без разницы, что заказать в ресторане фуа-гра или бутерброд с печенью трески. Они же плюс минус одинаковы – в основе печень.
Да, первый препарат, который будет назначен при депрессии или тревожном состоянии большинству пациентов, - это антидепрессант группы СИОЗС. Но что делать, если он не дал полноценного эффекта? Здесь уже будут различия в зависимости от того, с чем мы имеем дело: при депрессии тактика одна, при тревожных расстройствах зависит от того, какая именно форма тревожного состояния присутствует. И здесь СТДР становится бесполезен.
Рекомендованные сроки лечения отличаются для депрессии и тревожных состояний, а для СТДР они вообще не разработаны. Получается, что здесь опять СТДР мимо. К тому же, кроме стандартных сроков лечения и при тревоге, и при депрессии могут быть продленные курсы (вплоть до неопределённо долгой терапии). Для увеличения срока лечения есть определённые критерии, но их невозможно использовать, если вместо адекватного диагноза стоит СТДР.
Наконец, психотерапия. Здесь СТДР ненамного актуальнее, чем зонтик под водой. Психотерапия (по крайней мере, когнитивно-поведенческая) предполагает, что мы должны правильно понимать суть состояния и последовательно прорабатывать имеющиеся нарушения. Принципы психотерапии опираются на конкретные диагнозы. Есть принципы терапии панического расстройства, социальной тревоги, депрессии и т.д. Где психотерапия СТДР? Нет такой.
Итог. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство не должно широко использовать на практике, т.к. критерии, прогноз и подходы к лечению недостаточно определенные. Допустимо использовать такой диагноз в общей медицине и на начальных этапах диагностики (с уточнением в дальнейшем). Чрезмерная диагностика СТДР не оправдана, и связана с недостаточным пониманием его критериев (не должно быть при СТДР развернутых признаков депрессии и тревожного расстройства)."
Источник: канала Алексея Прибыткова https://vk.cc/cjWMw0
